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La pielonefritis

riñones

La pielonefritis aguda se define como una infección del tracto urinario superior que afecta la pelvis y el parénquima renal. Es un síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos; sin embargo, sólo el 60% de los pacientes con esta tríada presentan pielonefritis posteriormente.

Su importancia se debe a las graves complicaciones que puede causar, aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico y tratamiento precoz permite que el paciente progrese favorablemente. La pielonefritis aguda se divide en complicada o no complicada, dependiendo de si existe o no un trastorno anatómico o funcional del tracto urinario que pueda influir en la respuesta al tratamiento y en el curso clínico del paciente. La cistitis recurrente, los cálculos renales o los cambios en la forma normal de los riñones o del tracto urinario aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

La pielonefritis es una de las enfermedades más comunes que afectan el riñón, aunque no es tan común como las infecciones del tracto urinario inferior. Hay entre 4 y 8 casos por cada 10.000 habitantes. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres, debido a la anatomía del aparato genital femenino (la uretra es más corta y está más expuesta al exterior, lo que facilita el acceso a ella), lo que facilita que las bacterias colonicen la vejiga y lleguen a los riñones a través de los uréteres, produciendo pielonefritis. Con la edad, la incidencia de pielonefritis aumenta en los hombres, debido al desarrollo y agrandamiento de la próstata.

Pielonefritis causas

El mecanismo más común por el cual ocurre la pielonefritis aguda es el ascenso de microorganismos de la flora fecal a través de los uréteres, que son los tubos que conectan los riñones con la vejiga. Con menos frecuencia, es causada por la diseminación hematógena, es decir, a través de la sangre. Entre los gérmenes que tienden a invadir el tracto urinario por este método se encuentran el Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp y Mycobacterium tuberculosis.

Los microorganismos que con mayor frecuencia producen pielonefritis son enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp, siendo E. coli la causa más frecuente de pielonefritis en pacientes sin enfermedades urológicas conocidas (produciendo más del 80% de los casos).

Por otro lado, en pacientes con factores de riesgo (manipulación reciente del tracto urinario, portadores de catéteres de vejiga, que han sido tratados recientemente con antibióticos, o que han adquirido la infección en el hospital), los gérmenes resistentes a los antibióticos convencionales son más comunes.

Pielonefritis sintomas

Los síntomas más comunes que aparecen en pacientes con pielonefritis son los siguientes:

  • Fiebre (temperatura corporal superior a 38,5°C) y escalofríos.
  • Dolor en la parte baja de la espalda, aunque algunas veces se puede diseminar a otras áreas del abdomen. Si el dolor es cólico (espasmódico, severo, comienza y termina repentinamente) e irradia a la ingle, sugiere la presencia de cálculos renales (cálculos o cálculos en el riñón).
  • Náuseas y vómitos. Disminución del apetito.
  • Dolor de cabeza.

Hasta un 30% de los pacientes tienen síntomas de infección del tracto urinario inferior, que pueden preceder a los síntomas de pielonefritis por 1 a 2 días. Estos síntomas son:

  • Aumento de la frecuencia de la micción, pero en pequeñas cantidades (frecuencia de la micción).
  • Comezón o dolor al orinar (disuria).
  • Sensación de no haber orinado completamente (tenesmo vesical).
  • Sensación de no poder contener la orina y tener una necesidad urgente de orinar debido al riesgo de incontinencia urinaria (tenesmo vesical).
  • Dolor abdominal en la parte inferior del abdomen.
  • La fiebre persistente dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento, o el empeoramiento de los síntomas en cualquier momento durante el curso del tratamiento, puede deberse a la infección por un microorganismo resistente al tratamiento proporcionado, o a la presencia de complicaciones tales como absceso renal o sepsis.

Pielonefritis diagnostico

La presencia de la tríada de síntomas compuesta por fiebre, escalofríos y dolor lumbar sugiere la existencia de pielonefritis aguda, aunque como se ha indicado anteriormente sólo en el 60% de los pacientes con estos síntomas se ha demostrado posteriormente que tienen la enfermedad. El examen físico es importante para intentar guiar el diagnóstico de pielonefritis, aunque los resultados físicos son muy variables. De hecho, en muchos casos puede ser completamente normal. Uno de los hallazgos más característicos es la presencia de dolor por percusión en la región lumbar del lado afectado.

Si se sospecha pielonefritis, se deben realizar los siguientes exámenes adicionales:

  • Análisis de sangre: debe incluir un recuento sanguíneo (una prueba analítica que proporciona información sobre los diferentes tipos de células presentes en la sangre, principalmente glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) y una bioquímica que permita que el riñón funcione.
    En el recuento sanguíneo suele haber un aumento en el número de glóbulos blancos, aunque en los casos avanzados el número de éstos puede ser normal o incluso bajo. Este hecho (presencia de pocos glóbulos blancos) se considera un mal pronóstico, ya que aumenta la posibilidad de desarrollar sepsis de origen renal. En bioquímica, los datos de mal pronóstico son la elevación de parámetros como la creatinina o la urea, que indican insuficiencia renal (la medición de estas sustancias en la sangre se utiliza para controlar el funcionamiento correcto de los riñones).
  • Análisis de orina: La presencia de piuria (pus en la orina) es un hallazgo casi constante, aunque puede no estar presente en algunos casos. Por otro lado, la presencia de nitritos en la orina también es bastante frecuente, aunque algunos gérmenes que causan pielonefritis no producen nitritos (los nitratos son sustancias presentes en la orina que se convierten en nitritos por acción de las bacterias, lo que sugiere la existencia de infección del tracto urinario).
  • Urocultivo o urocultivo: es el examen fundamental para determinar qué microorganismo es la causa de la pielonefritis. Se debe recoger en la mitad del chorro, desechando la primera parte de la micción y lavando previamente la región genital. La muestra debe recogerse antes de iniciar el tratamiento con antibióticos.
  • Hemocultivo o cultivo de una muestra de sangre: para obtener si el paciente tiene fiebre. Sólo es positiva en el 20-30% de los pacientes, siendo más frecuente en ancianos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal, o si hay obstrucción del flujo urinario.
  • Pruebas de imagen: Los exámenes imagenológicos no son necesarios para la pielonefritis aguda no complicada. Una radiografía simple del abdomen está indicada si se sospecha de urolitiasis debido a los síntomas descritos por el paciente, su historia clínica, o si el paciente es diabético y sufre de pielonefritis severa. La ecografía abdominal está indicada sólo en pacientes con deterioro significativo del estado general, signos de sepsis o factores de riesgo de anomalías en las vías urinarias, para descartar la obstrucción. Asimismo, la persistencia de la fiebre después de 48-72 horas, a pesar del correcto tratamiento antibiótico, es una indicación para realizar una ecografía abdominal para descartar la existencia de un absceso renal.

Pielonefritis tratamiento

Por tratarse de una enfermedad infecciosa, el tratamiento primario de la pielonefritis aguda se basa en la administración de antibióticos, ya sea por vía oral o intravenosa, según el caso. La duración del tratamiento debe ser de 14 días para la pielonefritis no complicada y de 14-21 días para la pielonefritis complicada.

La mayoría de las veces, el tratamiento de la pielonefritis aguda es empírico; es decir, el tratamiento con antibióticos se inicia a ciegas, sin saber realmente qué germen está causando la infección. Los antibióticos utilizados empíricamente deben tener las siguientes características: ser activos contra más del 95% de las cepas de Escherichia coli, alcanzar concentraciones altas y sostenidas en el tracto urinario y en la sangre, y respetar la flora vaginal y rectal (de lo contrario, aumenta el riesgo de recurrencia).

El tratamiento de la pielonefritis a veces se puede realizar de forma ambulatoria, es decir, el paciente puede ser tratado en casa, mientras que en otros casos es necesario ser ingresado en el hospital. Los criterios de ingreso son la existencia de sepsis, complicaciones locales (dolor intenso, abundante emisión de sangre en la orina, insuficiencia renal aguda, etc.), presencia de enfermedades importantes que pueden influir en la respuesta al tratamiento (diabetes, cirrosis, tumores, trasplantes, problemas asociados al envejecimiento, etc.), incapacidad para cumplir el tratamiento por vía oral, o mala evolución tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico.

Los antibióticos a elegir dependen del caso específico. Por ejemplo, se usan antibióticos más potentes en pacientes en riesgo de desarrollar pielonefritis por gérmenes resistentes que en pacientes que no los tienen. Además, en cada área del mundo, la resistencia de los gérmenes a los antibióticos es diferente.

Aparte del tratamiento con antibióticos, es importante establecer medidas generales, como por ejemplo:

Reposo en cama, si el estado general se ve afectado.
Ingesta excesiva de líquidos (aproximadamente 3 litros por día), para aumentar la cantidad de orina. En caso de obstrucción del tracto urinario, la hidratación del paciente debe realizarse con gran precaución, ya que si no hay complicaciones.
administración de medicamentos para reducir la fiebre y aliviar el dolor
Si hay otros síntomas asociados (vómitos, etc.), éstos se tratarán con los medicamentos apropiados.

Pielonefritis pronostico

Si el tratamiento con antibióticos se inicia rápida y correctamente, el pronóstico para la pielonefritis aguda generalmente es bueno y los pacientes lo hacen bastante bien. Sin embargo, la existencia de enfermedades importantes (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal…), o la aparición de complicaciones graves como la sepsis aumentan el riesgo y pueden complicar la evolución de esta enfermedad.

Las principales complicaciones que pueden ocurrir en la pielonefritis aguda son el daño renal permanente (que puede llevar a insuficiencia renal crónica), el desarrollo de un absceso renal (acumulación de pus en el riñón) o el desarrollo de sepsis, que es una causa potencial de muerte, especialmente en pacientes ancianos.

Otra de las complicaciones de la pielonefritis aguda es la progresión a la pielonefritis crónica, que es la consecuencia en adultos del deterioro renal debido a infecciones recurrentes que afectan al riñón en la infancia (pielonefritis aguda recurrente). Es más típica de las mujeres y es causada con mayor frecuencia por el reflujo vesicoureteral (la orina fluye hacia arriba desde la vejiga a través de los uréteres, aumentando el riesgo de infección y puede causar daño permanente al riñón). Si la afectación es bilateral, puede causar insuficiencia renal crónica. Los hallazgos de los exámenes imagenológicos son muy característicos y se pueden observar cicatrices en las paredes renales, adelgazamiento del riñón o una disminución en el tamaño del riñón.

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